SC. "Institutions et exclusion/s", par Corinne Duboscq

Par psychanalysemap le 19 février 2020

En préparation des trois après-midi de formation Exclusion, trauma, passage à l’acte organisées par la Section clinique d’Aix-Marseille, Corinne Duboscq, cadre supérieure de santé, participante à la Section clinique nous livre ce texte intitulé: « Institutions et exclusion/s ».

A l’hôpital psychiatrique, l’exclusion, on connaît. Fous, débiles, autistes, alcooliques, SDF, déments, délinquants, toxicomanes, migrants, les formes d’exclusion sont tout aussi variées que nombreuses et changent en fonction des époques.

A mes débuts par exemple, les patients épileptiques étaient légion dans les services. Le crâne déformé par les trop nombreuses chutes leur donnait parfois une apparence monstrueuse. Physiquement inquiétants, mentalement déficients, médicalement intraitables, ils étaient condamnés à l’hospitalisation à vie – fût-elle en « placement libre » comme on disait à l’époque. Et puis la recherche a progressé, et avec elle, les traitements. Aujourd’hui, il paraîtrait impensable « d’interner » une personne au seul motif qu’elle est épileptique.

Mais ainsi, tout au long de ma carrière, j’ai vu arriver à l’hôpital psychiatrique ces personnes dont, au bout du compte, plus personne ne veut. Tous ces « inadaptés sociaux » comme on les appelait avant que le terme d’« exclus[1]» n’apparaisse, y trouvaient et y trouvent encore refuge. C’est toujours l’asile, au sens noble du terme.

Mais si l’exclusion revêt des formes variées et infiltre tous les milieux et toutes les époques, ne peut-elle pas également être active au sein même de l’institution qui l’accueille ?

Avant d’aller plus loin, j’ai regardé ce que l’étymologie du mot nous enseigne. L’exclusion est l’effet d’une action : celle de « excludere » – exclure – au sens de mettre dehors. Mais ce verbe latin veut également dire «ne pas recevoir », « empêcher d’entrer ». Si on l’applique aux relations humaines, l’exclusion comporte donc en son essence une action, un mouvement de deux sortes (jeter dehors / barrer l’accès) et deux protagonistes : l’exclu et celui qui exclut. Ainsi, alors que le terme renvoie à des images de solitude – quand bien même les exclus sont plusieurs dans un bateau – il convoque pourtant un lien, même si, en l’occurrence, il s’agit d’un refus de lien : pas d’exclu sans celui qui exclut. Alors, l’hôpital peut-il être un bannisseur ? Bien sûr que non !

La fonction d’asile

Les missions de service public, les codes de déontologie, la législation garantissent aux patients le droit d’être accueilli : « Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins. »[2]. Le Code de Santé Publique est clair : l’exclusion à l’hôpital public n’est pas envisageable. L’hôpital doit accueillir tout le monde. Et l’institution hospitalière doit garantir ce principe d’égalité.

A l’intérieur de l’hôpital, au quotidien, les soignants sont chargés de la mise en œuvre de ce principe. Par exemple, « L’infirmier doit écouter, examiner, conseiller, éduquer ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient, notamment, leur origine, leurs mœurs, leur situation sociale ou de famille, leur croyance ou leur religion, leur handicap, leur état de santé, leur âge, leur sexe, leur réputation, les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard ou leur situation vis-à-vis du système de protection sociale »[3]. Même chose pour les médecins[4].

Et en effet, l’hôpital, à travers ses professionnels, est encore aujourd’hui ce lieu d’asile pour tous les exclus : les rejetés du milieu familial, du milieu professionnel, du milieu social, les sans-familles, les sans-diplômes, les sans-emplois, les sans-abris, les sans-domiciles fixes, les sans-papiers, les sans-pays… non pas par charité, mais parce que les patients psychotiques cumulent souvent ces exclusions.

Je me souviens d’un patient : il avait 67 ou 68 ans lorsqu’il est arrivé dans le service car il avait présenté des troubles du comportement dans le foyer où il vivait. Comme beaucoup de ses compatriotes, il avait quitté sa Tunisie natale, sa femme et ses enfants pour venir gagner sa vie en France. Il y avait travaillé dur sa vie durant, vivant chichement pour envoyer à sa famille l’essentiel de son salaire. Une fois à la retraite, il avait été incapable de rester vivre au pays auprès d’une femme qu’il ne connaissait pas, d’enfants qui ne le reconnaissaient plus et d’amis qui lui avaient depuis si longtemps tourné le dos. Étranger chez lui. Mais de retour ici, il s’était retrouvé seul, vieux, sans travail, sans famille, sans culture. Étranger ici. Est-ce pour cela que, sans être dément, il avait perdu son identité en même temps que sa mémoire et ses papiers ? Où, ailleurs qu’à l’hôpital public, ce patient aurait-il pu trouver refuge ? Non, vraiment, l’hôpital n’est pas un bannisseur.

Prendre soin de l’incurable

Et pourtant… Il ne se passe pas un jour sans qu’un patient ne trouve porte close. Pas forcément du fait de l’hôpital d’ailleurs. Les lits manquent …

Mais l’hôpital participe aussi de la société dont il est une émanation. Le repli identitaire, la montée de l’intolérance que l’on constate dans la société tente de s’infiltrer jusque dans les relations hospitalières. « Il n’est pas de notre secteur », « il n’a rien à faire en psy » entend-on dans les couloirs. C’est parfois vrai, mais au nom de ces critères, une sélection erronée peut s’opérer qui s’apparente à l’exclusion.

Les patients « difficiles » notamment, nous amènent à mettre en place, souvent à notre insu, de véritables stratégies dans le domaine, parfois jusqu’à la caricature. Je pense à ce patient pour lequel il a été décidé un tour de rôle des unités qui le prennent en charge, ou à cet autre, pour lequel il s’agit d’un tour de rôle des établissements. Plus prosaïquement, je pense à ce constat régulier dans les équipes que tel patient fait « exprès », qu’il est dans la « provoc ». Ces patients ont en commun de mettre en œuvre des transgressions et des demandes d’attention telles que nous sommes confrontés à un impossible à soigner insupportable dont nous cherchons à nous débarrasser en nous débarrassant du patient.

Est-ce également cet impossible à soigner qui laisse certains patients comme « oubliés » dans les services ? Ces patients stabilisés qui ne font pas de bruit par exemple ; ils ne transgressent pas, n’agressent pas, ne sollicitent pas les soignants. Ils sont simplement là, en marge des projets et de nos désirs de soignants, sachant que dans la psychose, l’exclusion prend parfois une forme particulière : celle qui rend compte d’une position subjective où le sujet s’exclut lui-même, l’amenant à endosser le statut de déchet.[5]

Il y a aussi ces patients qui cumulent les hospitalisations, qu’on voit revenir avec déception pour la énième fois et qu’on pense tellement bien connaître qu’on ne prend plus la peine ni de les écouter ni de reprendre leur histoire. Et celle-ci se perd finalement au fil du temps. J’ai souvent été surprise de constater en réunion à quel point la mémoire des équipes se troue et combien il est judicieux et nécessaire de reconstruire l’histoire de ces patients pour leur redonner vie, au moins dans nos têtes. Comment sinon prétendre leur ouvrir la porte des soins ?

Que nous mettions dehors ou que nous empêchions d’entrer, nous, les soignants, et à travers nous l’hôpital, établissons un lien avec ceux que nous excluons ; car ce mouvement de rejet ou de défense implique la présence d’un autre à qui il s’adresse. A l’hôpital, c’est la plupart du temps un autre étrange, étranger à notre monde, seul dans le sien. Il me semble dès lors absolument essentiel d’interroger nos pratiques et nos positions si nous voulons rester à la hauteur de nos prétentions et de nos obligations.

[1] René Lenoir, Secrétaire d’État à l’action sociale utilise dans son ouvrage « les exclus » paru en 1974, l’expression « exclusion sociale ». Il désigne ainsi essentiellement les handicapés physiques et mentaux, et plus généralement, ceux qui à l’époque étaient appelés « inadaptés sociaux ». Il est à l’origine de l’Allocation aux Adultes Handicapés.

[2] Art. L1110-3 du Code de la Santé Publique

[3] Art. R. 4312-11 du Code de déontologie des infirmiers

[4] Art. R.4127-7 du Code de Santé Publique

[5] Jacques Allain MILLER, “Effet retour sur la psychose ordinaire”, Quarto nº 94-95, 2009

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