Dominique Vallet est professeur de psychiatrie et a exercé au Val de Grâce. Il est psychanalyste à Toulon, membre de l’ECF et de l’AMP. En préparation du Colloque Psychiatrie-Psychanalyse des 26-27 septembre, il répond à Jean-Louis Morizot, enseignant aux Sections cliniques d’Aix-Marseille et de Lyon.

Psychiatrie et psychanalyse, quelle relation possible dans ces deux espaces que l’on oppose, alors que pourtant, ils semblent avoir un objet commun, le sujet. D’un côté le sujet, objet de la science, de l’autre celui de l’inconscient. Ils ont tous deux à faire à un réel qui leur échappe toujours de structure.

Du côté de la science, face à ce réel, la psychiatrie est tentée d’y répondre du côté d’un savoir universel dicté par « l’evidence base medecine ». L’anglicisation de cette qualité attendue de la médecine par la preuve y donnerait plus de poids. Si la logique de la preuve est nécessaire, elle n’est pas suffisante pour rendre compte de la complexité de la subjectivité. À la porter au rang de certitude scientifique, elle peut se trouver réduite à la dimension d’une croyance. Le clinicien se trouverait ainsi orienté, sans nuances, par ce qui serait un savoir valable pour tous. Le patient, lui-même, serait concerné par son adhésion au programme d’éducation thérapeutique qui lui dicterait comment se comporter face à la maladie. La question de la prise en charge du traumatisme psychique donne aujourd’hui une illustration de cette orientation par la preuve. La Haute Autorité de Santé dans son effort pour trouver des consensus professionnels qui garantirait la mise en œuvre des bonnes pratiques cliniques a pu écrire que seuls l’EMDR ou encore les thérapies cognitivo-comportementales avaient fait preuve de leur efficacité dans le cadre de la prise en charge de l’état de stress post-traumatique. Une évidence affirmée avec une telle force qu’une grande institution de la République a pu décider que, pour ses ressortissants, seuls les prises en charge par des psychologues relevant de ces deux orientations pourraient être remboursées.

Le débat souvent passionné, à la hauteur du désarroi des familles confrontées à la prise en charge des patients autistes, en est un autre exemple, avec des demandes fortement relayées que la psychanalyse soit interdite dans les institutions accueillant ces patients.

Du côté de la psychanalyse, la prise en compte du réel ne se fait pas du côté d’un savoir préétabli, valable pour tous. Elle vise plutôt la recherche d’un savoir singulier qui peut éclairer, les modalités particulières à chacun, du traitement de ce réel. C’est ce que le génie de Freud avait découvert pour déployer pas-à-pas les ressorts de l’inconscient. Il est à l’origine de cette nouvelle science, la psychanalyse, dont on mesure aujourd’hui encore tous les effets dans la culture comme dans le soin, alors même qu’elle voudrait être balayée en tant que science du passé par ses détracteurs puisque ne répondant pas aux critères universels de la preuve. Jacques Lacan, dans le prolongement de l’œuvre de Freud, a mis fortement l’accent sur le réel, au cœur du sujet, nous permettant de prendre toute la mesure de ces effets sur le sujet, en tant que sujet de l’inconscient. C’est cette clinique, orientée par le réel, qui permet au cas par cas de dégager un savoir que celui qui, engagé dans un travail avec le psychanalyste, peut faire advenir et qui n’est pas aussi, sans effets thérapeutiques.

Psychiatres et psychanalystes peuvent être pris dans ces oppositions. Il serait pourtant bien dommage d’en rester là. Leurs histoires ont souvent été étroitement mêlées, ne serait-ce qu’au sein des institutions où ils se sont longtemps côtoyés, sans doute un peu moins aujourd’hui. Les psychiatres savent bien que la prise en charge des malades ne peut se réduire aux seules recommandations des « bonnes pratiques cliniques ». Elles sont nécessaires mais pas suffisantes pour rendre compte de la complexité de la subjectivité dans une prise en charge. Les psychanalystes savent aussi que les « pouvoirs de la parole » ne permettent pas toujours de faire face, seuls aux difficultés à être d’un patient, alors même qu’ils ne reculent pas devant les effets des pathologies les plus lourdes. Il y a à là un espace partagé qui peut être riche de perspectives soutenues par ceux et celles, psychiatres et psychanalystes, qui se risquent à l’ouvrir pour échanger en dehors de tout dogmatisme réducteur.

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